作品标题

参评项目

作  者

（主创人员）

作者如为集体，请另纸报送具体人员名单

编辑

编辑如为集体，请另纸报送具体人员名单；文字系列（连续、组合）报道不另报责编

刊播单位

首发日期

系列（连续）报道填写起止日期

刊播版面(名称和版次)

作品字数

以WORD“字数统计”栏“字数”项为准，系列（连续、组合）报道分别填报三件代表作字数

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采 作

编 品

过 简

程 介

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社会

效果

推荐单位意见

（盖单位公章）

2015年  月  日

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